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1. 병원에서는 대장암, 보험회사는 상피내암이라고 한 사건
암보험 상담에서 자주 등장하는 분쟁 중 하나가 바로 대장 점막내암입니다.
병원에서는 대장암이라고 진단했는데, 보험회사는 "상피내암에 해당한다"며 일반 암보험금이 아닌 상피내암 보험금만 지급하려는 경우가 있습니다.
이번 사건도 비슷했습니다. 원고는 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 제거 수술을 받았고, 이후 병원으로부터 대장암, 질병코드 C18.7 진단서를 발급받았습니다. 하지만 보험회사는 이를 일반 암이 아닌 상피내암으로 보아 일부 보험금만 지급했습니다.
2. C18.7과 D01.1, 보험금 차이가 큰 이유
이번 사건에서 중요한 질병코드는 두 가지였습니다.
C18.7은 구불결장의 악성 신생물을 의미합니다. 일반적으로 암보험 약관에서 말하는 악성 신생물, 즉 일반 암에 해당하는 코드입니다.
반면 보험회사가 주장한 D01.1은 결장의 상피내암종에 해당합니다. 상피내암은 일반 암보다 보험금이 훨씬 적게 지급되는 경우가 많습니다. 실제로 일반 암으로 인정되면 암치료자금과 암수술자금을 합쳐 훨씬 큰 금액을 받을 수 있었지만, 상피내암으로 보면 지급액이 크게 줄어드는 구조였습니다. 보험회사는 상피내암 기준으로 300만 원만 지급했고, 원고는 일반 암보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.
3. 법원이 본 핵심은 병리보고서였습니다
법원이 가장 중요하게 본 자료는 단순한 진단서가 아니라 조직검사 결과가 담긴 외과병리보고서였습니다.
병리보고서에는 원고의 병변이 관상선종에서 발생한 선암, 분화가 좋은 선암, 점막 내에 한정, 림프혈관 종양 색전 없음, 절제 변연부 암세포 없음으로 기재되어 있었습니다.
보험회사는 "점막 내에 한정되어 있다"는 점을 근거로 상피내암이라고 주장했습니다. 하지만 법원은 점막이 단순히 상피층만을 의미하는 것이 아니라고 보았습니다. 점막은 상피세포층, 점막고유층, 점막근층으로 나뉘기 때문에, 암이 점막 내에 있다는 이유만으로 곧바로 상피내암이라고 단정할 수 없다고 판단했습니다.
4. 해부병리 전문의 진단이 아니어도 암 진단확정이 인정된 이유
보험회사는 또 다른 주장을 했습니다. 원고가 해부병리 또는 임상병리 전문의에게 직접 암 진단확정을 받은 것이 아니라는 이유였습니다.
하지만 법원은 이 주장도 받아들이지 않았습니다. 원고의 최종 진단서는 소화기내과 전문의가 작성했지만, 그 기초가 된 자료는 해부병리과 전문의가 현미경으로 조직검사를 실시한 외과병리보고서였습니다. 즉, 진단서 작성자는 임상의사였더라도 그 진단은 병리 전문의의 조직검사 결과를 바탕으로 이루어진 것이므로 보험약관에서 요구하는 암 진단확정 요건을 충족한다고 본 것입니다.
이 부분은 실제 보험금 분쟁에서도 매우 중요합니다. 보험회사가 진단서 작성 의사만 문제 삼는 경우가 있지만, 핵심은 진단이 어떤 검사 결과에 기초했는지입니다.
5. 법원은 결국 일반 암보험금 지급을 인정했습니다
법원은 원고의 질병을 보험약관상 암으로 보는 것이 타당하다고 판단했습니다. 그 결과 보험회사는 원고에게 추가 보험금을 지급해야 했습니다.
다만 보험약관상 36개월 동안 매월 지급되는 암치료자금은 일시금으로 받을 경우 예정이율 7.5%로 할인되었고, 이미 상피내암 보험금으로 지급된 300만 원은 공제되었습니다. 최종적으로 법원은 보험회사가 원고에게 45,606,613원 및 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.
이번 판결이 보여주는 핵심은 분명합니다. 보험회사가 상피내암이라고 주장하더라도, 병리보고서와 질병코드, 약관 내용을 종합적으로 보면 일반 암으로 인정될 수 있다는 점입니다.
대장 용종 제거 후 암 진단을 받았다면 다음 자료를 반드시 확인해 보아야 합니다.
✔ 진단서 질병코드 C18.7 여부
✔ 병리조직검사 결과지
✔ 선암 여부
✔ 점막고유층 침윤 여부
✔ 보험약관상 암과 상피내암 정의
보험금 분쟁에서는 진단명 하나보다 병리보고서와 약관 해석이 훨씬 중요할 수 있습니다.
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