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이번 사건에서는 피보험자가 귀 통증으로 병원을 찾은 뒤 수술과 조직검사를 받았고, 담당 임상의는 C41, 두개안면골의 악성신생물로 진단했습니다. 그러나 보험회사는 이를 C44.2, 귀 및 외이도 피부의 악성신생물로 판단해 기타피부암 보험금만 지급했습니다.
오늘은 부산지방법원 동부지원 2019. 6. 13. 선고 2018가단205126·2018가단208170 판결을 중심으로, 암의 원발 부위와 질병코드가 보험금 지급에 어떤 영향을 주는지 살펴보겠습니다.
1. 담당 의사는 C41, 보험회사는 C44라고 판단했습니다
피보험자는 2017년 우측 귀 통증으로 병원을 찾았습니다. 이후 우측 측두골과 추체골을 절제하는 수술을 받았고, 조직검사 결과 편평상피세포암(Squamous Cell Carcinoma)으로 확인됐습니다. 담당 임상의는 피보험자의 최종 병명을 다음과 같이 진단했습니다.
C41 — 기타 및 상세불명 부위의 골 및 관절연골의 악성신생물
사건에서는 구체적으로 두개안면골의 악성신생물로 진단됐습니다. 피보험자는 이 진단서를 근거로 고액암진단보험금 2,000만 원을 청구했지만 보험회사는 피보험자의 암이 뼈에서 시작한 것이 아니라 귀와 외이도의 피부에서 발생한 암이 뼈로 침윤한 것이라고 판단했습니다. 따라서 보험회사는 이를 다음 코드로 분류했습니다.
C44.2 — 귀 및 외이도의 피부의 악성신생물
보험약관에서는 C44에 해당하는 기타피부암을 일반 암 또는 고액암 보장에서 제외하고 있었기 때문에 보험회사는 기타피부암 보험금 100만 원만 지급했습니다.
2. C41과 C44.2는 무엇이 다를까?
이번 사건의 핵심은 암이 어디에서 처음 발생했는지를 판단하는 것이었습니다.
C41- 뼈와 관절연골에서 발생한 악성신생물입니다.
종양이 처음부터 두개골이나 안면골 등 뼈에서 발생한 경우에 적용될 수 있습니다. 보험상품에 따라 뇌암이나 골수암 등 고액암과 관련된 코드로 분류될 가능성이 있습니다. 다만 모든 C41이 자동으로 고액암이 되는지는 약관의 고액암 분류표를 별도로 확인해야 합니다.
C44.2- 귀 및 외이도 피부에서 발생한 악성신생물입니다.
C44 계열은 일반적으로 기타피부암으로 분류되며, 많은 보험약관에서 일반 암보다 적은 보험금을 지급하거나 별도 보장 대상으로 정하고 있습니다. 중요한 것은 암이 다른 조직까지 침윤했다고 해서 원발 부위가 바뀌는 것은 아니라는 점입니다. 예를 들어 귀 피부에서 시작된 암이 주변 뼈까지 침범했다고 하더라도, 암의 시작점이 피부라면 질병분류는 원칙적으로 피부암을 기준으로 판단할 수 있습니다.
3. 법원은 왜 병리과 전문의의 판단을 중요하게 보았을까?
보험약관에는 암의 진단확정 방법이 명확하게 규정돼 있었습니다. 암 진단은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 내려야 하고, 조직검사나 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다는 내용이었고 피보험자의 담당 임상의는 두개안면골의 악성신생물 C41로 진단했습니다. 그러나 법원이 실시한 병리 감정에서는 다른 결과가 나왔습니다.
병리과 전문의는 피보험자의 원발 종양을 다음과 같이 판단했습니다.
- - 귀와 외이도 피부에서 발생한 편평상피세포암
- - 원발 부위는 피부
- - 질병코드는 C44.2
- - 암이 뼈로 침윤하거나 전이됐더라도 C41로 분류할 수 없음
법원은 임상의와 병리의의 관점에 따라 진단명이 다르게 나타날 수 있다는 점은 인정했습니다. 그러나 이 사건 보험약관이 병리 전문의의 조직학적 진단을 요구하고 있었고, 감정 결과에서도 원발 부위가 귀 피부로 확인된 만큼 C41 고액암 진단으로 볼 수 없다고 판단했습니다.
4. 뼈까지 침윤했는데도 골암으로 인정되지 않은 이유
많은 분이 가장 이해하기 어려워하는 부분입니다. 암이 뼈까지 퍼졌는데 왜 골암이 아니냐는 것입니다. 질병분류에서는 단순히 암이 현재 어느 조직까지 퍼졌는지만 보는 것이 아니라, 암이 처음 발생한 원발 부위를 중요하게 봅니다.
예를 들어 폐암이 뼈로 전이됐다고 해서 골암으로 바뀌는 것은 아닙니다. 원발암은 여전히 폐암이고, 뼈의 병변은 전이성 병변으로 보게 됩니다.
이번 사건도 비슷했습니다. 편평상피세포암은 귀와 외이도의 피부에서 처음 발생했고, 이후 인접한 두개골 부위까지 침윤한 것으로 판단됐습니다. 따라서 뼈를 절제하는 수술을 받았거나 암세포가 뼈에서 발견됐다는 이유만으로 원발성 골암인 C41을 적용할 수는 없다고 본 것입니다. 결국 암의 침범 범위와 원발 부위는 서로 구분해서 판단해야 합니다.
5. 법원은 고액암보험금 지급의무가 없다고 판단했습니다
피보험자는 금융감독원에 분쟁조정을 신청했고, 금융감독원은 보험회사에 고액암진단보험금 지급 여부를 재검토하라고 권고했습니다. 그러나 보험회사는 법원에 고액암보험금 지급채무가 존재하지 않는다는 확인 소송을 제기했습니다. 그 사이 피보험자가 사망하면서 배우자와 자녀들이 소송을 이어받아 보험금 2,000만 원의 지급을 요구했습니다.
법원은 병리 감정 결과를 근거로 다음과 같이 판단했습니다.
- - 원발 종양은 귀 및 외이도 피부의 편평상피세포암
- - 질병코드는 C44.2
- - 뼈로 침윤했더라도 원발성 골암 C41로 볼 수 없음
- - 보험약관상 고액암 진단확정이 있었다고 보기 어려움
따라서 보험회사의 고액암보험금 지급채무는 존재하지 않는다고 판단했고, 유족들의 보험금 청구도 기각했습니다. 이번 사건이 보여주는 핵심은 분명합니다.
암보험금은 수술 부위나 침윤 범위만으로 결정되는 것이 아니라, 암이 처음 발생한 원발 부위와 병리학적 진단을 기준으로 판단됩니다.
암보험금을 청구할 때는 다음 자료를 함께 확인하는 것이 중요합니다.
✔ 최종 진단서의 질병코드
✔ 조직병리검사 결과지
✔ 암의 원발 부위
✔ 주변 조직 침윤 또는 전이 여부
✔ 진단서를 작성한 의사의 전문과목
✔ 보험약관의 암 진단확정 요건
✔ 고액암 및 기타피부암 분류표
담당 임상의가 C41로 진단했더라도 병리 결과상 원발 부위가 피부로 확인된다면 보험약관에서는 C44 기타피부암으로 판단될 수 있습니다. 반대로 보험회사의 판단이 병리보고서나 약관과 일치하지 않는다면 추가적인 검토가 필요할 수 있으므로, 진단서 한 장만으로 결론을 내리기보다는 조직검사 결과와 약관을 함께 확인해야 합니다.
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