보험분쟁 판례 상세

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사건명	미지급보험급여일부부지급처분취소
사건번호	2022구단52631
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1.원고의 청구를 모두 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】[2022구단52631]피고가 2021. 7. 14. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 일부 부지급처분을 취소한다. [2022구단56602]피고가 2022. 2. 10. 원고에 대하여 한 미지급위로금부지급처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 아들인 망 ○○○(생년월일 생략생, 이하 '망인'이라 한다)은 주식회사 ○○○○○○○에서 분진작업에 종사하였다. 나. 망인은 1997. 6. 12. 진폐 진단을 받고, 정밀진단 실시 후 진폐심사회의 심의 결과 '진폐병형: 제1형(1/1), 합병증: tba(활동성 폐결핵)'으로 판정되어 요양 승인을 받고진폐 요양을 하던 중 2021. 2. 11. 사망하였다. 다. 피고는 2019. 8. 19. 진폐장해등급 제13급이 신설1)된 2003. 7. 1.을 기준으로 망인의 장해등급을 제13급으로 인정하고, 2019. 8. 23. 장해보상일시금으로 8,125,710원을 지급하였다. 라. 원고는 망인의 요양 중 실시된 2020. 12. 23.자 심폐기능검사(이하 '이 사건 검사'라 한다) 결과 심폐기능이 F3(고도장해)로 확인되므로 망인의 진폐장해등급이 기존 제13급에서 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 2021. 3. 9. 피고에게 장해등급상향(제13급 → 제1급)에 따른 미지급보험급여(장해급여) 차액분의 지급을 청구하였다. 마. 이에 피고는 원고의 청구 건을 진폐심사회의에 심의 의뢰 하였는데, 2021년 제13차 진폐심사회의에서는 망인의 2020. 9. 4.자 심폐기능검사 결과에 근거하여 망인의 심폐기능 장해등급이 '경미장해'(F1/2)에 해당한다는 심의 결과를 회신하였다. 그에 따라 피고는 2021. 7. 14. 위 2020. 9. 4.을 기준으로 망인의 진폐장해등급이 제11급에해당한다는 전제 하에 원고에게 그 장해등급 상향(기존 제13급에서 원고 주장의 제1급이 아닌 제11급으로의 상향을 의미)에 따른 장해급여(장해일시금) 차액분 21,284,610원을 지급한다는 결정을 하였고(이하 '제1처분'이라 한다), 같은 날 원고에게 역시 망인의진폐장해등급이 제11급임을 전제로 한 진폐장해위로금 12,770,760원을 지급한다는 결정을 하였다. 바. 원고는 제1처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2021. 11. 10. 심사청구가 기각되었다. 사. 한편 원고는 역시 이 사건 검사결과 심폐기능이 F3(고도장해)로 확인되므로 망인의 진폐장해등급이 기존 제13급에서 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 피고에게 장해등급 상향(제13급 → 제1급)에 따른 미지급보험급여(진폐장해위로금) 차액분의지급을 별도로 청구하였다. 아. 이에 대하여 피고는 2022. 2. 10. 아래와 같은 사유를 들어 부지급 처분을 하였다(이하 '제2처분'이라 하고, 제1, 2처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다). ○ 관련 법령상 분진작업에 종사하였던 근로자의 진폐증에 대한 장해정도는 진폐심사회의의 심의를 거쳐 판정하도록 되어 있음 ○ 금번 제출된 심폐기능 검사결과지를 검토한 결과, 2021년 13차 진폐심사회의에서 심의한 검사결과와 동일한 것으로 확인됨 ○ 따라서 기 심의결과에 따라 망인의 장해등급의 변동이 없으므로 미지급위로금 청구서는 부득이 부지급 결정하였음 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고 주장의 요지 망인의 사망 전 기준으로 신뢰할 수 있는 심폐기능검사 중 가장 최근에 실시된 검사는 2020. 12. 23. 실시된 이 사건 검사이다. 이 사건 검사결과에 의할 때, 망인의 심폐기능 정도는 고도장해(F3)에 해당하므로, 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 [별표11의2]에서 정한 진폐장해등급 기준에 따르면 진폐장해등급 제1급(진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도장해가 남은 사람)에 해당한다.따라서 망인의 심폐기능 정도를 고도장해(F3)가 아닌 경미한 장해(F1/2)로 보고 그에따라 망인의 진폐장해등급이 제11급(진폐의 병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람)임을 전제로 한 이 사건 각 처분은 위법하므로 모두 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 아래 사실들은 앞서 든 증거들과 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할수 있다. 1) 망인의 과거 진료내역 등 가) 건강보험공단 수진내역 (1) 2013. 9. 11.부터 2014. 3. 10.까지 8회 '복수를 동반한 알콜성간경변증' (2) 2014. 5. 27.부터 2019. 1. 18.까지 약 27회 '중대뇌동맥의혈전증에 의한뇌경색증' 또는 '상세불명의 뇌경색증' (3) 2019. 4. 22.부터 2021. 2. 2.까지 약 32회 '성문상의 악성신생물' 나) ○○○○병원 2019. 5. 31.자 진단서 ○ 질병명: (주상병) 성문상역 암 ○ 발병 연월일: 미상 ○ 진단 연월일: 2019. 4. 24. ○ 치료내용 / 향후 치료에 대한 소견: - 성문상역 암 4기에 대해 후두조직검사 및 기관절개술(2019. 4. 24.) 시행 후 항암화학방사선동시치료(2019. 5. 7.부터) 중임, 향후 치료 지속 예정 2) 2016. 4.부터 망인의 사망 전 까지 심폐기능검사 결과 0424_서울행정법원_2022구단52631_01.jpg 3) 2021년 제13차 진폐심사회의 심의 결과 ○ 진단일: 2020. 9. 4. ○ 심의결과(심폐기능): 경미한 장해(F1/2) - 사망진단서 상 사인에 후두암이 포함되고, 수진내역 확인 결과 2014. 5. 뇌경색증 발병하여 계속 치료하였고, 2019. 4. 성문상의 악성신생물(후두암) 확인되어 치료 중 사망(림프절 등 전이)- 폐기능검사 기록 심의 결과 2011. 2. 11. ~ 2020. 9. 4. 기간 총 22회의 폐기능검사기록은 모두 F0 ~ F1/2 수준으로 호전과 악화를 반복(F0: 17회, F1/2: 5회)- 2020. 9. 4.자 폐기능검사는 2회의 검사 기록으로 재현성은 충족되지 않으나 기류용적곡선 등으로 보아 적합성을 충족하는 자료임- 2020. 12. 23.자 폐기능검사(이 사건 검사를 의미함)는 3회의 검사가 실시된 기록이아닐뿐더러 사망하기 불과 50일 전 기록이고, 직전 검사 후 3개월 남짓 경과한 사이FVC 및 FVL1이 각각 1.08L, 0.92L 감소한 것은 진폐로 인한 심폐기능 저하로 보기에는 임상적·의학적으로 설명되지 않는 부분이며, 성문상의 악성신생물 발병 후 림프절등으로 전이된 개인병력 상태 등을 고려할 때, 진폐로 인한 심폐기능 저하로 볼만한신뢰할 수 있는 검사결과라 볼 수 없음- 이전 약 10년간의 폐기능검사 기록이 비슷한 수준을 유지했으며, 이 기간 중 가장 최근의 검사일인 2020. 9. 4.을 진단일로 하여 심폐기능 F1/2로 판정함이 타당함 4) 피고 자문의의 의학적 소견 ○ 심폐기능의 판정은 급성악화 없이 안정 상태에서 시행된 결과를 바탕으로 하여야 하는바, 환자 사망 전 1년간 시행한 검사 중 2020. 9. 4.의 폐기능검사가 비교적 안정된상태에서 신뢰도 있는 검사로 판단되어 노력성폐활량 74%로서 경미한 장해(F1/2)로판단됨 5) 이 법원 감정의[○○○○○○○병원(호흡기내과)]의 의학적 소견 [원고 측 질의사항에 대하여] ○ 이 사건 검사의 적합성과 재현성이 인정되는지 - 재현성의 판정에서 최소 3차례의 검사를 반복하여 각 검사 간의 오차를 보아야 함- 망인의 검사결과를 보면 2018. 1. 9.자, 2017. 4. 6.자, 2016. 10. 10.자, 2016. 4. 4.자검사 이외에는 모두 2회만 시행하였음- 이 사건 검사결과는 원칙적으로 적합성은 인정되나 재현성을 판정할 수 없음 ○ 이 사건 검사결과는 '안정된 상태'에서 시행한 신뢰성 있는 검사인지, 만일 아니라면 2020. 9. 4.자 검사결과와의 차이점은 무엇인지 - 이 사건 검사결과는 2020. 9. 4.에 비해 3.5개월 밖에 지나지 않았는데 FVC가 74%에서 44%로 급격히 저하되었음- 또한 망인은 1개월 20일 만인 2021. 2. 11. 사망하였음, 즉 사망과정에 들어가 기능이 저하된 상태에서 검사하였다고 판단됨- 따라서 신뢰성 없는 검사임 ○ 이 사건 검사는 신뢰하기 어려운 수준인지 - 신뢰할 수 없음 [피고 측 질의사항에 대하여] ○ 진폐심사회의의 의견에 동의하는지 - 림프절 전이가 있는 후두암이 2019. 4. 발견되었고, 2021. 2. 11. 사망하였다면 2020. 12. 23. 실시된 이 사건 검사는 안정된 상태가 아닌 사망으로 진행하는 과정에서 이루어졌을 가능성이 높음- 진폐심사회의 의견에 동의함 ○ 망인의 진폐장해등급 산정을 위한 가장 신뢰할 수 있는 폐기능검사는 어떤 것인지 - 2019. 10. 19.자, 2020. 3. 30.자, 2020. 9. 4.자 등의 검사가 비교적 의학적으로 안정된 상태에서 검사하였고, 약간의 차이가 있지만 변이 폭이 적음, 물론 2회만 시행한문제가 있지만, 판정에 이용할 수 있다고 보임- F1/2 판정이 적합하다고 판단됨 라. 판단 위 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과같은 사정들을 종합적으로 고려해 볼 때, 이 사건 검사결과는 신뢰성을 인정할 수 없으며, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 사망 전 심폐기능이 고도장해(F3)에 해당한다는 점을 인정하기에 부족하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 배치되는 원고의 주장은 이유 없다. 1) 이 법원 감정의는 망인의 사망 전 2020. 12. 23. 실시된 이 사건 검사결과는 적합성은 인정되나 재현성을 판정할 수 없고, 안정된 상태가 아닌 사망과정에 들어가 기능이 저하된 상태에서 이루어진 검사로서 신뢰할 수 없다는 의학적 소견을 밝혔다.이 법원 감정의의 의학적 소견은 이 사건 검사결과의 신뢰성을 인정하기 어렵다는 점에서 진폐심사회의의 심의 결과와도 일치한다.법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602, 67619판결 등 참조), 이 법원 감정의의 의학적 소견이 합리적이지 않은 것으로 배척할 만한특별한 사정을 찾아볼 수 없다. 2) 망인은 2016. 4. 4.부터 2020. 9. 4.까지 기간 동안 3~6개월 간격으로 수차례 심폐기능검사를 받았고, 그 검사결과 측정된 노력성폐활량(FVC) 및 일초량(FEV1) 수치에비추어 볼 때, 원고의 심폐기능이 '정상(F0)' 또는 '경미한 장해(F1/2)' 수준으로 어느정도 일정하게 보존된 상태였음을 알 수 있으며, 그 시간 순으로 볼 때 망인의 심폐기능이 일관된 추세로 '고도장해(F3)'를 향해 악화되는 경향을 보여주는 것으로 보기는어렵다. 3) 망인은 2014. 5.경 뇌경색증이 발병하였고, 2019. 4.경에는 림프절 전이가 있는후두암이 발견되는 등 기저질환을 앓고 있는 상태에서 2021. 2. 11. 사망하였다. 한편이 사건 검사일로부터 불과 약 3개월 전에 실시된 2020. 9. 4.자 검사에서는 노력성폐활량(FVC) 수치가 74%, 일초량(FEV1) 수치가 84%로 측정되었는데, 이 사건 검사에서는 노력성폐활량(FVC) 수치가 44%, 일초량(FEV1) 수치가 50%로 측정되어 현격한 차이를 보이고 있다. 그와 같은 점에 비추어 볼 때, 망인의 사망일로부터 불과 약 2개월전에 실시된 이 사건 검사는 망인의 건강상태가 극도로 악화된 상황에서 실시된 것으로 보이고, 따라서 이 사건 검사 당시 기저질환으로 인한 일반적인 기력 저하 등 사정들이 망인의 일시적인 심폐기능 저하를 초래하였을 가능성을 배제할 수 없다. 4) 진폐증은 분진을 흡입함으로써 폐에 생기는 섬유증식성 변화를 주증상으로 하는 질병으로서, 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 그 진행을 계속하는 한편 그 진행 정도도 예측하기 어려우며, 일반적으로 호전가능성이 없기는 하다. 그러나 망인의 사망 전 약 4년 동안 3~6개월 간격으로 수차례　 실시된 각 심폐기능검사 결과 중 고도장해(F3)에 해당하는 수치를 보여주는 검사결과는 망인의 사망 직전에 실시된 이 사건 검사결과가 유일하고, 나머지 검사에서는 모두 정상(F0) 또는 경미한 장해(F1/2)에 해당하는 수치만 확인되었을 뿐, 심지어 경도 장해(F1)및 중등도 장해(F2)에 해당하는 수치도 전혀 확인되지 않는 점, 망인의 기저질환으로인한 일반적인 기력 저하 등 사정들이 망인의 일시적인 심폐기능 저하를 초래하였을가능성을 배제할 수 없는 점을 고려하면, 이 사건 검사결과만을 가지고 망인의 사망전 최종적인 심폐기능 장해 정도를 고도장해(F3)로 평가할 수는 없다. 5) 이 법원 감정의도 2020. 9. 4.자 검사는 비교적 의학적으로 안정된 상태에서 시행되었고 변이 폭도 적어 심폐기능 판정에 이용할 수 있다는 의견을 밝히면서 결론적으로 망인의 심폐기능 정도는 경미한 장해(F1/2)에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였고, 이는 진폐심사회의의 심의 결과 및 피고 자문의의 의학적 소견과도 일치한다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

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	한의 고유 병명