보험분쟁 판례 상세

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사건명	미지급보험급여차액부지급처분취소
사건번호	2021구단53446
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1.원고들의 청구를 모두 기각한다. 2.소송 비용은 원고들이 부담한다. 【청구취지】피고가 2020. 5. 22. 원고 OOO에게, 2020. 6. 5. 원고 OOO에게 한 미지급보험급여차액부지급처분을 각 취소한다. 【이유】1. 각 처분의 경위 가. 원고 OOO의 배우자인 망 OOO는 OOOO 주식회사의 OOOOOO에서 근무하여 분진작업 경력이 있는 자로서, 1988. 6. 18. 진폐증으로 진단을 받고 진폐 장해등급 제11급 결정을 받은 후 1998. 8. 24. 진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 2형(2/2), 합병증 활동성 폐결핵(tba)’으로 요양결정을 받아 요양하던 중 2019. 8. 5. 사망하였다. 나. 원고 OOO의 배우자인 망 OOO은 OOOO 주식회사의 OOOOO에서 근무하여 분진작업 경력이 있는 자로서 1980. 3. 1. 진폐증으로 진단을 받고 진폐 장해등급 제11급 결정을 받은 후 1985. 6. 27. 진폐정밀진단결과 ‘진폐병형 제2형(2/2), 합병증활동성폐결핵(tba) 및 폐기종(em)’으로 요양결정을 받아 요양하던 중 2009. 1. 10. 사망하였다(이하 망 OOO와 망 OOO을 함께 지칭할 때는 ‘망인들’이라 한다). 다. 원고 OOO는 피고에게 망 OOO의 진폐 요양 당시의 심폐기능검사 결과를 근거로 망 OOO의 장해등급이 제11급에서 제1급으로 상향되어야 한다고 주장하면서 미지급 장해급여 및 장해위로금 차액 지급청구를 하였다. 피고는 2020. 5. 22. 원고 OOO에 대하여 ‘진폐심사회의 심사결과 심폐기능검사의 신뢰도가 부족하다는 심의 소견에 따라 기존 장해등급(제11급)을 유지한다.’는 이유로 미지급보험급여부지급결정을 하였다. 라. 원고 OOO은 피고에게 망 OOO의 진폐 요양 당시의 심폐기능검사 결과를 근거로 장해등급이 상향되어야 한다고 주장하면서 장해급여 및 장해위로금 차액 지급청구를 하였다. 피고는 2020. 6. 5. 원고 김분련에 대하여 ‘진폐심사회의 심사결과 심폐기능검사의 신뢰도가 부족하여 장해등급에 변동이 없다.’는 이유로 미지급보험급여부지급결정(위 다.항의 결정과 이 결정을 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고들은 이 사건 각 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 각 기각되었다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 망인들의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 더 악화되어 장해등급이 상향되어야 하고 이에 따라 상향된 장해등급에 따른 미지급보험급여 차액을 지급하여야 함에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 살피건대, 위 각 증거 및 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 OOO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 망인들의 심폐기능이 기존 장해등급 결정 당시보다 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 망인들의 진폐 장해등급이 상향되었다고볼 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분은 적법하다. 1) 망 이응희의 사망 전 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 0104_서울행정법원_2021구단53446_3_0.jpg 0104_서울행정법원_2021구단53446_4_0.jpg 2) 망 김진학의 사망 전 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 0104_서울행정법원_2021구단53446_4_1.jpg 3) 이 법원의 진료기록 감정의는, 아래와 같은 이유로 망인들에 대한 위 심폐기능검사 결과는 모두 적합성과 재현성이 없어 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 아니라는 소견을 명백히 밝히고 있다. 가) 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과는 모두 신뢰성이 떨어져 망OOO의 심폐기능의 장해정도를 평가할 수 없다. 심폐기능검사의 정상적인 그래프와 달리 망OOO의 심폐기능검사의 그래프에는 peak가 없어 제대로 된 심폐기능검사를 수행하지 않은 것이다. 일부 검사에서 FVL ECode가 ‘000000’으로 표시되어 있으나, 이는 임상적으로 의학적 의미는 없고 심폐기능의 해석에 있어서도 사용되지 않아서 위와 같은표시가 되어 있는 심폐기능검사 결과로 망 OOO의 심폐기능 장해정도도 판단할 수없다. 나) 모든 심폐기능 검사는 3회 이상을 실시하여 적합성과 재현성을 보이고 적당한 그래프(기류-용적)를 보일 때만 인정할 수 있다. 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과는 모두 1회의 검사만 있어 심폐기능의 장해정도를 판단할 수 있는 검사결과가 없다. 망 OOO에 대한 영상자료에 의하더라도 진폐증의 변화를 확인할 수 없다. 4) 위와 같은 이 법원의 진료기록 감정의의 각 의학적 소견은 타당하다고 판단되며, 달리 망인들의 사망 전 심폐기능검사 중 진폐 장해등급 판정의 기초를 삼을 수 있는 신뢰성 있는 검사결과가 존재하지 아니하므로, 위와 같은 검사결과만을 근거로 망인들의 진폐 장해등급을 상향할 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사

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NOS	“달리 명시되지 않은(Not Otherwise Specified)”의 약어로, “상세불명(unspecified)” 또는 “한정되지 않은(unqualified)"을 의미
NEC	“달리 분류되지 않은(Not Elsewhere Classified)”의 약어로, 기재된 병태의 특정 변형 형태가 다른 부분에서 나타날 수 있음을 경고
제목에서의 “및(And)”	“및”은 “와/또는(and/or)”를 의미
†	“검표(+)”는 원인(기저 질환)에 대한 코드를 나타냄
*	“별표(*)”는 발현증세에 대한 코드를 나타냄
	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명