보험분쟁 판례 상세

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사건명	미지급보험급여차액부지급처분취소
사건번호	2021구단52443
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 피고가 2019. 10. 14. 원고 원고1에게, 2020. 6. 1. 원고 원고2, 원고3, 원고4, 원고5, 원고6에게 한 각 미지급 보험급여 및 진폐위로금 부지급처분을 취소한다. 2. 소송 비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】주문과 같다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고 원고1 1) 망 OOO은 OOOO에서 근무하였던 사람으로 1997. 6. 26. ‘진폐 병형 제1형,합병증 활동성 폐결핵(tba)’ 진단을 받아 피고로부터 진폐 장해등급 제13급 결정을 받고 요양하다가 2008. 4. 23. 사망하였다. 2) 망 OOO의 배우자인 원고 원고1는 아래 [표1] 기재와 같은 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과를 토대로 피고에게 사망 전 망 OOO의 심폐기능이 고도장해(F3)상태로 악화되었으므로, 망 OOO의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다며이에 따른 차액 상당의 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라는 신청을 하였다. [표1] 0134_서울행정법원_2021구단52443_3_0.jpg 3) 그러나 피고는 2019. 10. 14. 원고 원고1에게 ‘망 OOO의 심폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존 최종 결과 유지’라는 진폐심사회의 심의 결과를 근거로 미지급보험급여 및 진폐위로금 부지급결정(이하 ‘이 사건 제1처분’이라고 한다)을 하였다. 4) 원고 원고1에 이 사건 제1처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 모두 기각되었다. 나. 원고 원고2, 원고3, 원고4, 원고5, 원고6(이하 통틀어 지칭할 때 원고 원고2 등‘이라고 한다) 1) 망 OOO는 OOOO에서 근무하였던 사람으로 1986. 9. 4. ‘진폐 병형 제2형, 합병증 활동성 폐결핵(tba), 폐기종(em)’ 진단을 받아 피고로부터 진폐 장해등급 제11급결정을 받고 요양하다가 2018. 1. 25. 사망하였다. 2) 망 OOO의 자녀들인 원고 원고2 등은 아래 [표2] 기재와 같은 망 OOO에 대한 심폐기능검사 결과를 토대로 피고에게 사망 전 망 OOO의 심폐기능이 고도장해(F3) 상태로 악화되었으므로, 망 OOO의 진폐 장해등급이 제1급으로 상향되어야 한다며 이에 따른 차액 상당의 미지급 보험급여 및 진폐위로금을 지급해 달라는 신청을 하였다. [표2] 0134_서울행정법원_2021구단52443_4_0.jpg 3) 그러나 피고는 2020. 6. 1. 원고 원고2 등에게 ‘망 OOO의 심폐기능검사 결과는 신뢰도 부족으로 기존 장해등급 결과 유지’라는 진폐심사회의 심의 결과를 근거로미지급 보험급여 및 진폐위로금 부지급결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 하고, 이 사건 제1, 2처분을 통틀어 지칭할 때는 ‘이 사건 각 처분’이라고 한다)을 하였다. 4) 원고 원고2 등은 이 사건 제2처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 기각되었다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 1, 2, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 망 OOO과 망OOO(이하 통틀어 지칭할 때는 ‘망인들’이라고 한다)가 사망 전에실시한 심폐기능검사 결과에 따르면 망인들의 심폐기능은 모두 고도장해(F3)로 확인된다. 따라서 망인들의 진폐 장해등급은 제1급에 해당한다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]에 의하면, 진폐 장해등급 기준 중 제1급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상이면서 동시에 심폐기능에고도 장해[폐기능 검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성 폐활량의 70% 미만이어야 함)]가 남은 사람이어야 한다. 2) 살피건대 위 인정사실 및 갑 제6호증의 기재, 이 법원의 OOOO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실및 사정들을 종합하면, 망인들에 대한 사망 전 심폐기능검사 결과는 신뢰할 수 있다할 것이고, 그에 따르면 망인들의 심폐기능은 모두 고도장해(F3)로 진폐 장해등급 제1급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 각 처분은 모두 위법하다. 가) 망인들에 대한 심폐기능검사는 모두 1회의 검사 결과만 기재되어 있기는 하다. 그러나 이 법원의 감정의는 ‘산재전문병원 아닌 경우 심폐기능검사 결과지를 출력할 때 가장 잘 나온 1개의 결과만을 출력하는 경우가 많으므로 이것만을 가지고 신뢰성이 부족하다고 하기 보다는 전체적인 의학적 상황을 종합하여 신뢰도 여부를 판단하여야 하는데, 망 OOO은 흉부방사선사진 결과 진폐증과 폐기종 소견을 보이고 있고, 처방전에 처방된 약물도 숨이 많이 찬 환자에게 처방하는 것으로 폐기능검사 결과 측정된 일초량(FEV1) 16~27%에 부합하며, 망 OOO도 흉부방사선사진 결과 심한 진폐증을 보이고 있고, 간호기록부에 산소치료를 계속하고 있다는 소견이 기재되어 있는등 폐기능검사 결과 측정된 일초량(FEV1) 17~21%에 부합한다’는 소견이다. 나) 또한 망인들에 대한 심폐기능검사 결과에는 모두 FVL Ecode가 기록되어 있지않다. 그러나 기계 설정에 따라 FVC Ecode가 기재되지 않을 수도 있고, 이 법원의 감정의는 ‘검사과정에서의 기류-시간곡선, 용적-시간곡선, 특히 각 곡선의 흡기시(아래쪽의 곡선) 모양이 반원의 모양을 이루고 있는 점에 비추어 의도적으로 적게 나오게 한것은 아닌 것으로 판단되는 등 적합성이 충족된다’는 소견을 제시하고 있다. 다) 망인들은 2~3년이 넘는 기간 동안 수차례 심폐기능 검사를 받았고, 그 결과일초량(FEV1)의 수치가 모두 고도 장해에 해당하는 등 검사 결과에 일관성이 있어, 망인들의 심폐기능 상태가 요양 중 일시적으로 악화된 상태라고 보기도 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사

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	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명