보험분쟁 판례 상세

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사건명	미지급보험급여부지급처분취소
사건번호	2020구단80410
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2020. 10. 20. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 및 미지급장해위로금 부지급처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 고 ○○○(이하 '고인'이라 한다)은 ○○○○광업소 등에서 광원으로 근무하였다. 나. 고인은 2001. 2. 9. '진폐병형 제3형(3/3), 심폐기능 F0(정상)'으로 진단받아 제11급의 장해등급 판정을 받았고, 2003. 1. 2. '진폐병형 제3형(3/3), 심폐기능 F1(경도 장해)'로 진단받아 제7급의 장해등급 판정을 받았다. 이후 2003. 12. 18. 진폐정밀진단 결과'진폐병형 제3형(3/3), 합병증 tba(활동성 폐결핵)'로 진단받아 요양하던 중 2016. 4. 5.사망하였다. 다. 고인의 배우자인 원고는 고인이 심폐기능에 중등도 장해(F2)가 남은 사람으로서장해등급 제3급에 해당한다고 주장하면서, 2020. 6. 23.경 피고에게 장해등급 상향에따른 미지급 장해급여 및 장해위로금을 지급해 달라고 청구하였다. 그러나 피고는2020. 10. 20. 고인의 심폐기능이 F1/2(경미한 장해)에 해당한다는 진폐심사회의의 심의결과를 근거로 삼아 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 고인이 사망하기 전 ○○의료원에서 실시한 2013. 1. 31.1)자 심폐기능검사 결과에의하면, 고인은 요양판정 당시보다 심폐기능이 악화되어 심폐기능에 중등도 장해(F2)가남아 있는 사람으로서 장해등급 제3급에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 판단 갑 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한진료기록감정촉탁결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합해 보면, 고인의심폐기능에 중등도 장해(F2)가 남아 있다고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없고, 결국 이 사건 처분은 적법하다. 1) 고인이 사망하기 전 ○○의료원에서 실시한 심폐기능검사 결과는 아래 표 기재와 같다. 이에 의하면, FVC 수치가 48%에서 82%를 거쳐 77%까지, FEV1 수치가 43%에서 76%를 거쳐 73%까지 변동되었는바, 원고가 내세우는 순번 1번(2013. 1. 31.자)심폐기능검사 결과는 이를 그대로 신뢰할 수 없다. 0148_서울행정법원_2020구단80410_3_0.jpg 2) 이 법원의 감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝히고 있고, 이러한 감정결과는 피고가 이 사건 처분의 근거로 삼은 진폐심사회의의 심의결과와 정확히 일치한다. ○ 순번 5, 6번 검사결과는 peak가 왼쪽으로 치우쳐 보이고, 정상 그래프(유량-용적 곡선)와 매우 유사함 ○ 아무런 이유 없이 순번 1번(2013. 01. 31.) 보다 순번 6번(2014. 02. 14.)의 폐기능이 좋아진 것은 의학적으로 설명되지 않으며, 단지 2013년에 심폐기능 검사를 제대로 시행하지않았기 때문으로 판단됨 ○ 순번 1 내지 4번 검사결과는 재현성, 적절성을 갖추지 못하였고, 순번 5, 6번 검사결과만 재현성, 적절성을 갖추었으며, 이에 따라 고인은 심폐기능에 경미한 장해(F1/2)가 남아 있는 사람으로서 장해등급 제9급에 해당함 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사

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