보험분쟁 판례 상세

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사건명	진폐보험급여부지급처분취소
사건번호	2020구단65121
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2020. 6. 17. 원고에게 한 진폐보험급여 부지급 처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○에서 분진작업에 종사한 사람으로 진폐증 진단을 받았다고 주장하면서 피고에게 진폐보험급여를 신청하였고, 2020. 5. 13.부터 같은 달 15.까지 근로복지공단 ○○병원에서 진폐정밀진단을 받았다. 나. 피고는 2020. 6. 17. 원고에게 진폐심사회의 심사결과 원고의 진폐병형이 ‘정상(0/0)’에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증(가지번호가 있는 경우 각가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 근로복지공단 ○○병원에서 실시한 정밀진단결과에 의하면, 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)에 해당됨에도, 피고는 진폐심사회의의 심사결과만을 근거로 이 사건 처분을하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항, 제2항 및 위 법 시행령 제83조의2 제1항[별표 11의2]에 의하면, 진폐보험급여 지급대상에 해당하려면 진폐병형이 제1형 이상이어야 하고, 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하며, 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따라야 한다. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 이 법원의 대한영상의학회 회장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 진폐병형은 제1형에 미달하는 진폐의증(음영크기: p/p, 밀도: 0/1)에 해당한다는 의학적 소견을 제시하고 있는 사실이 인정된다. 위 감정 결과는 이 사건 처분 전 촬영한 원고에대한 흉부 단순방사선 영상들을 비교 검토하여 국제노동기구의 표준방사선 영상을 대조하여 판독한 것으로 달리 그 신빙성을 배척할 만한 사정이 없다. 나아가 진폐병형을 판독하는 방법상 정확한 판독을 위해서는 여러 전문의 다수의 의견을 참조하는 것이 정확한 진폐증의 판정과 병형 판단에 중요하다고 보이는데, 이 법원 진료기록감정의의 감정 결과는 다수의 전문의로 구성된 진폐심사회의의 위원회의 심의 결과와도 일치한다. 3) 따라서 이 법원 진료기록 감정의의 위 의학적 소견에 따라 원고의 진폐병형은 진폐의증에 불과하여 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항, 제2항 및 위 법 시행령 제83조의2 제1항 [별표 11의2]가 정하고 있는 보험급여 지급의 대상이 되는 진폐병형에 이르지 못한 것으로 판단된다. 따라서 원고가 한 진폐 요양급여 신청을 불승인한 이사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

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†	“검표(+)”는 원인(기저 질환)에 대한 코드를 나타냄
*	“별표(*)”는 발현증세에 대한 코드를 나타냄
	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명