보험분쟁 판례 상세

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사건명	진폐보험급여부지급처분취소
사건번호	2017구단50624
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2016. 7. 11. 원고에 대하여 한 진폐보험급여부지급처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 2. 11. 피고에게 진폐로 인한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2016. 7. 11. 원고에게 비활동성폐결핵이 있으나 진폐병형과 심폐기능은 모두 정상이라고 보아 원고의 위 신청을 받아들이지 아니하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 나. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2016. 12. 16. 기각되있다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 5호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 요양급여를 신청한 후 ○○○○병원에서 받은 정밀진단에서 진폐병형이 제2형에 해당한다는 판정을 받았다. 이처럼 원고는 진폐로 인한 요양급여대상자에 해당함이 명백하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 진폐로 인한 요양급여 및 장해보상연금의 지급대상자에 해당하는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. ① 이 법원 감정의는 원고의 흉부 단순방사선영상을 통해 원고가 진폐에 걸렸는지를 진단한 결과 원고의 우폐상엽에만 결절이 있고, 이는 진폐로 인한 결절이라기보다는 폐결핵의 치유성 육아종일 가능성이 더 많다는 감정결과를 내놓았다. ② 산업재해보상보험법 제91조의8 제1항 후문의 위임에 따른 산업재해보상보험법시행령 제88조의2 제1항 [별표11의2] 제1의 가.항에서는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 진폐병형을 결정하도록 규정하고 있다. 원고는 분당○○○학교병원에서 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)결과 진폐 진단을 받았다면서 그 진단서(갑 제6, 9호증)를 제출하고 있으나, 진폐병형은 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하여야 한다는 내용의 위 산업재해보상보험법 시행령 규정에 비추어 볼 때, 위 진단서를 원고가 진폐에 걸렸는지를 판단하는 자료로 삼기 곤란하다. 게다가 분당○○○학교병원 소속 원고의 주치의도 원고의 경우 대결절이 소외1에만 있어 결핵의 가능성을 배제할 수 없다는 취지로 진단서(갑 제9호증)에 적시하였다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

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*	“별표(*)”는 발현증세에 대한 코드를 나타냄
	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명