보험분쟁 판례 상세

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사건명	보험급여부지급처분취소
사건번호	2017구단34035
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 피고가 2017. 8. 30. 원고에게 한 진폐보험급여부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】주문과 같다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○공사 ○○광업소에서 분진작업에 종사하던 자로서 피고에 진폐 요양급여를 신청하였다. 나. 원고는 2017. 5. 11.부터 같은 달 13.까지 ○○병원에서 진폐정밀진단(이하 ‘이 사건 진폐정밀진단’이라 한다)을 받았는데, 흉부영상검사에서 진폐병형이 0/1 소견이었다. 다. 피고는 진폐정밀검사에 대한 진폐심사회의 심의결과 원고의 진폐병형을 진폐병형 의증(0/1)으로 판정하여 2017. 8. 30. 원고에게 진폐요양불승인처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 진폐병형이 제1형으로 원고가 진폐보험급여 지급대상자에 해당함에도 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 갑 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장과 ○○○○○○회장에 대한 각 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의(○○○○○○회장)는 이 사건 진폐정밀진단 당시의 촬영 영상을 검토한 후 원고의 진폐병형이 제1형(음영 크기: p/q, 밀도: 1/0)으로 진단된다는 소견을 제시한 점, ② 이 법원의 감정촉탁의(○○○○병원장)는 2016. 3. 10.경 진폐정밀진단 당시의 촬영 영상을 검토한 후 원고의 진폐병형이 의증(밀도: 0/1 정도)으로 진단되지만, 이 사건 진폐정밀진단이 있기 직전인 2017. 2. 28.경 ○○○대학교 ○○○○병원에서 촬영된 영상에 의하면, 원고의 진폐병형이 제1형(음영 크기: p/p, 밀도: 1/1)으로 진단된다는 소견을 제시한 점, ③ 진폐증은 현대의학으로도 완치가 불가능하고 분진이 발생하는 직장을 떠나더라도 호전됨이 없이 그 진행이 계속되는 것이 의학적 지식인 점(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결 참조) 등을 종합하면, 이 사건 진폐정밀진단 당시 원고의 진폐병형은 제1형에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고의 장해등급은 최소 한 제13급 이상이라 할 것이다. 따라서, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용한다. 판사 판사1

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†	“검표(+)”는 원인(기저 질환)에 대한 코드를 나타냄
*	“별표(*)”는 발현증세에 대한 코드를 나타냄
	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명