보험분쟁 판례 상세

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사건명	진폐보험급여부지급처분취소
사건번호	2016구합10805
선고일자	00010101
선고	null
법원명	의정부지방법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【연관판결】서울고등법원,2018누30633,2심 【주문】1. 피고가 2016. 8. 10. 원고에 대하여 한 진폐보험급여 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】주문과 같다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2016. 4. 11. ○○○○병원에서 진폐증 진단을 받았음을 이유로 2016. 4. 14. 피고에게 진폐요양신청을 하였고, 2016. 4. 26.부터 같은 달 28.까지 ○○○○병원에서 진폐정밀진단을 받았다. 나. 피고는 2016. 8. 10. 원고에게 진폐심사회의 심사결과 원고의 진폐병형 정상 (0/0), 심폐기능 중증도 장해(F2)에 해당한다는 이유로 진폐보험급여 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1, 3, 4호증, 을 0 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 ○○○○병원 및 ○○○대학교 ○○○○병원에서 실시한 흉부방사선 등 촬영 결과에 의하면 원고의 진폐병형은 적어도 1/1 이상에 해당됨에도, 피고는 진폐심사회의 및 자문의 소견만을 근거로 이 사건 처분을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 진폐증으로 인하여 요양 또는 장해등급을 인정받으려면 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 [별표 11의2] 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준에서 정한 기준에 해당하여야 한다. 위 기준에 따르면 진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정하고, 흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류에 따르며 [같은 별표 제1항], 진폐장해등급은 진폐의 병형이 제1형(1/0, 1/1, 1/2) 이상인 경우로서 진폐의 병형과 심폐기능의 장해정도에 따라 판정하고[같은 별표 제2항], 합병증 등에 따른 요양대상 인정기준은 진폐병형이 제1형 이상인 경우로서, ① 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당), 폐성심, 비정형 미코박테리아 감염으로 확인된 경우, ② 진폐로 인하여 고도의 심 폐기능장해(F3)로 확인된 경우, ③ 진폐의 병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의 1을 넘는 경우, ④ 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에게 원발성 폐암이 발생한 경우와 진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우에 해당하여야 한다[같은 별표 제3항 가목]. 2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 최소한 위 법령에서 정한 진폐병형 제1형(양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 소음영이 조금 있고, 대음영이 없다고 인정되는 경우)에 해당된다고 봄이 상당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. ① 진폐심사회의 심사결과 원고의 진폐병형은 정상(0/0), 심폐기능은 중증도 장해(F2)로 판정된 사실, 피고측 자문의사가 "흉부 X선 사진(2016. 4. 11.자, 2016. 4. 26.자, 2016. 9. 20.자) 및 흉부 CT(2016. 9. 20.자)상 진폐병형은 0/0(정상)이며, 합병증은 od(공동성 폐질환, 우상)가 있다."는 소견을 밝힌 사실은 인정된다. ② 그런데 ○○○○병원의 2016. 4. 26.자 방사선 판독결과에는 "소원형 음형 유형 q/r, 밀도 1/1, 위지 RU, RM, LU"라고 기재되어 있다. ③ 또한 ○○○대학교 ○○○○병원 의사 소외1은 이 사건 처분 이후인 2016. 9. 27. "원고는 평상시 호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상이 있으며, 흉부)(선 및 CT에서 진폐증(r/q, 1/2, 4 lung zones, B), 국소적인 무기폐, 좌상엽에 기관지확장증 등의 소견을 보입니다."라는 소견을 밝히기도 하였다. ④ 뿐만 아니라 원고의 흉부영상을 감정한 이 법원의 진료기록 감정의는 "○○○○○병원의 방사선 판독결과 및 ○○○대학교 ○○○○병원의 영상의학 판독보고서를 참고하면 원고의 경우 진폐병형 제1형에 해당한다고 판단됩니다. 2016. 4. 11.자, 2016. 4. 26.자(○○○○병원) 및 2016. 9. 20.자(○○○대학교 ○○○○병원) 단순흉부방사선 필름상 진폐병형에 차이는 없습니다."라는 소견을 밝혔다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2

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*	“별표(*)”는 발현증세에 대한 코드를 나타냄
	한국 고유 코드, 한국 고유 병명
	한의 고유 병명