보험분쟁 판례 상세

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사건명	보험급여부지급처분취소
사건번호	2013구합5647
선고일자	00010101
선고	null
법원명	서울행정법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2013. 1. 4. 원고에 대하여 한 보험급여 부지급 처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(1939. 1. 11.생)는 1975. 8. 13.부터 1994. 1. 10.까지 18년 4개월가량 강원삼척시 도계읍 상덕리 이하생략 소재 주식회사 ○○광업소에서 근무하였다. 나. 원고는 피고의 지시로 2012. 11. 12.부터 같은 달 16.까지 ○○산재병원에서 진폐 정밀진단을 받았는데, 위 병원의 소견서상 진폐 밀도는 '1/0'으로 기재되어 있고, 영상의학과 판독 결과도 진폐병형 '1/0'으로 나왔으나, 진폐심사회의 심의결과 원고는 진폐병형 및 심폐기능 의증(0/1, 정상)에 해당한다는 판정이 나왔다. 다. 피고는 2013. 1. 4. 위 정밀진단결과에 대한 진폐심사회의 심의결과 원고가 의증(0/1)에 해당한다는 이유로 원고에게 보험급여 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법여부 가. 원고의 주장 원고의 진폐병형은 제1형(1/0)에 해당함에도 진폐증이 인정되지 않는다고 보아 보험급여를 지급하지 않은 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계법령 별지 관계법령 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 원고는 1999. 6. 14.부터 2012. 11. 16.까지 아래와 같이 7번 진폐 정밀진단을 받았는데, 진폐병형은 0/1형(의증), 심폐기능은 F0(정상)으로 판정받았다. 실시시간진단일자의료기관병형심폐기능판정결과 1999.614. ~ 19996.19.1999.5.3○○○○○○○○○병원0/1(의중)F0(정상)1형 무장해 20053.28. 2005.4.2.2005.2.18○○○○○○○○○병원0/1(의중)F0(정상)의증 2006.5.15. ~ 20065.19.2006,4.3○○○○○○○○○병원0/1(의증)F0(정상)의증 2007.8.13. ~ 20078.17.2007.7.6○○○○○○○○○병원0/1(의증)F0(정상)의증 2010.4.26. ~2010.4,30,2010.2.17○○○○병원0/1(의증)F0(정상)의증 2011,9.19.~2011.9.23.2011.8.1○○○○병원0/1(의증)F0(정상)의증 2012411.12. ~2012.11.162012.10.15.○○○○병원0/1(의증)F0(정상)의증 (2) ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과의 진료기록감정 회신은 다음과 같다. - 흉부영상 판독으로는 상부에서는 소음영 p/q, 밀도 1/0 또는 0/1 로 판단할 수 있다. 소 음영은 약 13mm 정도이고 경계가 명확하고, 위치는 양폐에 특히 하부에 보인다. 하부에서 는 1/0으로 판단하는 것이 더 타당하다. 그러므로 최종 판단은 1/0으로 판단하는 것이 더 합당하다. - 폐활량검사에서는 FVC 92%, FEVI 1020%로 경미한 장해(70~80%)도 없다. - 종합하면 진폐장해등급 제13급에 해당한다. (3) 대한영상의학회의 진료기록감정 회신은 다음과 같다. - 2007년 8월부터 2012년 11월까지 흉부 X선 영상 소견은 뚜렷한 변화가 없으며, 진폐 병형도 변화 없다. - 2012. 11. 12. 시행한 흉부 X선 영상 소견과 2011. 9. 및 2011. 11. 두 차례 시행한 영상 소견을 비교했을 때 뚜렷한 변화는 없다. - 양상폐야에 불규칙한 작은 결절이 의심되나 비특이적이며, 진폐로 판단할 만한 뚜렷한 결절은 보이지 않으므로, 의증(0/1)에 해당한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과 및 대한영상의학회에 대한 각 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 살피건대, 2012. 11. 12.경 실시된 원고에 대한 진폐 정밀진단에서 ○○산재병원의 소견서상 진폐 밀도는 '1/0'으로 기재되어 있고, 영상의학과 판독 결과도 진폐병형11/이으로 나온 사실 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원 호흡기내과에 대한 진료기록 감정결과 '원고에 대하여 진폐병형 1/0로 판단하는 것이 합당하다는 회신이 있은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 ① 위 ○○산재병원의 소견서 및 영상의학과 판독 결과에 불구하고 위 진폐 정밀진단에 대한 진폐심사회의 최종 판단은 의증(0/1)으로 나온 점, ② 원고가 주식회사 ○○광업소에서 근무한 기간 이후인 1999. 6. 14.부터 2012. 11. 16.까지 13년 이상의 기간 동안 7번에 걸쳐 받은 진폐 정밀진단 결과, 원고의 진폐 병형은 0/1형(의증), 심폐기능은 FO(정상)으로 판정 났으며, 이 법원의 대한영상의학회의 진료기록 감정결과 2007년 이후 원고의 흉부 노선 영상 소견에 뚜렷한 변화 없고, 진폐병형도 변화 없다는 의견인 점, ③ 대한영상의학회의 자체소견도 의증(0/1)인 점 등의 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거 및 그로부터 인정된 위 사실들만으로는 원고의 진폐병형이 제1형에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고, 원고의 진폐병형을 의증(0/1)으로 판단한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2

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