보험분쟁 판례 상세

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사건명	요양,보험급여결정취소
사건번호	2009구단3922
선고일자	00010101
선고	null
법원명	대구지방법원
사건종류	일반행정
판결유형	null
판례내용	【연관판결】대구고등법원,2010누1577,2심 【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2009. 8. 12. 소외1에 대하여 한 요양승인처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 소외 소외1은 2009. 6. 3. 원고 회사가 시공하는 '○○○○○ 도시계획도로 개설 공사' 현장의 일용잡부로 채용되어 같은 날 08:00경부터 위 현장에서 쓰레기 수거작업을 하였는데, 08:30경 좌측 다리에 통증을 호소하면서 09:54경 원고 회사의 직원인 소외2과 함께 ○○○정형외과에 내원하였고, 같은 날 14:40경 ○○병원에 다시 내원하여 '좌측 후방십자인대 파열, 좌측 내측 측부인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단 하에 치료받았다. 나. 소외1은 피고에게, 작업현장에서 쓰레기 수거 작업을 하던 중 철근에 걸려 넘어지면서 좌측 무릎을 부딪치는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하였다고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 요양승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 2009. 8. 12. 소외1에게 요양승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제3호증, 을 제1호증의 1 내지 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가.원고의 주장 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 것이 아니라 소외1이 종전부터 가지고 있던 기왕증에 불과하므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다. 나.인정사실 (1) 소외1은 이 사건 재해 발생 당일 채용되어 다른 인부 1명과 함께 작업현장에서 약 30분 정도 쓰레기 수거작업을 하였는데, 08:30경 원고 회사의 직원인 소외2이 현장순찰을 하면서 소외1이 바닥에 앉아 있는 것을 발견하였고, 당시 소외1은 위 소외2에게 쓰레기를 줍다가 넘어져서 왼쪽 무릎부위가 아프다고 말하였다. (2) 소외1은 곧바로 위 소외2과 함께 ○○○정형외과에 내원하여 X-Ray 촬영을 하였으나 특이 소견이 없어 일단 집으로 귀가하였고, 그 후 통증이 계속되고 부종이 있자, 14:40경 ○○병원에 다시 내원하여 치료를 받았는데, 당시 ○○○정형외과의원 및 ○○병원의 진료기록부에는, 발병 경위와 관련하여, 철근에 걸려 넘어진 것으로 각 기재되어 있다. (3) 한편, 소외1은 2003. 6.경 경운기를 운행하던 중 좌측 무릎이 바퀴에 깔리는 사고를 당하여 2003. 6. 23.부터 같은 해 8. 27.까지 ○○병원에서 보존적 치료를 받았고, 건강보험 요양급여내역상 2009. 5. 6. ○○중앙의원에서 '기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장'으로 진료받은 내역이 확인된다. (4) 의학적 소견 (가) 피고 공단 자문의 2009. 6. 8.자 MRI 소견 상 후방십자인대, 내측 측부인대 파열 소견이 있으며, 재해 경위로 보아 상기 병명은 재해와 의학적 인과관계가 인정된다. (나) ○○○정형외과의원 - 내원 당일 외상은 없었다. - 방사선 사진 상 내측 인대 파열시 나타나는 소견 및 오래된 것으로 보이는 퇴행성 관절 양상이 나타났다. - 환자가 통증 호소하고, 진찰 상 관절 내측에 압통이 있어 가벼운 슬관절 염좌로 판단되어 가료 시행하였고, 과거 경운기 사고와의 관련 여부는 ○○병원 진료기록으로 확인할 수 있을 것으로 사료된다. (다) ○○병원 - 내원 당시 소외1의 구체적인 병명은, 좌측 슬관절 후방십자인대 파열, 좌측 슬관절 전방십자인대 파열, 좌측 슬관절 내측 측부인대 파열이었고, 좌측 슬관절부 부종, 압통, 불안정성 등이 관찰되었다. - 소외1은 2003. 6.경 경운기 사고로 인하여 약 2개월간 보존적 치료를 받았고, 그 후 이 사건 재해 발생 이전까지는 치료받은 내역이 없어 시간 경과를 고려했을 때 위 경운기 사고로 인한 부상은 어느 정도 치유된 것으로 판단되며, 이 사건 상병은 완치된 부위에 새로운 외상이 가해지면서 악화된 것으로 추정된다. (라) ○○○○의원 - 소외1이 2009. 5. 6. 내원하였을 때, 평상시 좌측 무릎이 조금씩 아프다고 얘기하였고, X-Ray 검사나 이학적 검사 상 특이 소견은 없었으며, 일반적인 무릎 염좌에 준하여 치료하였다. - 환자를 한 번만 보고 판단할 수는 없으나, 일반적으로 그날 이학적 검사 상 좌측 슬관절 전·후방 십자인대 파열 정도가 의심될 만큼 심하지는 않은 것으로 기억된다. [인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제4호증의 일부 기재, 을 제3호증 내지 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○정형외과, ○○의료재단 ○○병원, ○○의원, 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 이 사건의 쟁점은, 이 사건 상병이 이 사건 재해로 발생한 것인지, 아니면 소외1의 기왕증인지에 있다. 살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 바와 같이, 소외1은 이 사건 재해 발생 당일 원고 회사의 현장 직원 및 병원에서 철근에 걸려 넘어진 것으로 일관되게 진술하였고, 재해 경위와 이 사건 상병 사이에 의학적 인과관계도 있는 점, 소외1은 이 사건 재해 발생 전인 2003. 6.경 경운기 사고로 인하여 좌측 무릎을 다쳐 2개월간 치료를 받은 적은 있으나 그 후 좌측 무릎에 대하여 특별히 치료를 받은 내역이 없고, 이 사건 재해일까지 여러 건설현장에서 일을 해 온 것으로 보여 위 부상은 이미 어느 정도 치유가 되었던 것으로 보이는 점, 이 사건 상병은 위 경운기 사고로 인하여 다친 부위가 완치된 상태에서 이 사건 재해로 인하여 새로운 외상이 가해지면서 악화된 것으로 추정된다는 의학적 소견도 있는 점 등의 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 업무 중 발생한 이 사건 재해로 인하여 발병 내지 급격히 악화된 것으로 볼 수 있다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없어 받아들이지 아니한다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1

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