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1. 병원은 암이라는데 보험회사는 상피내암이라고 한다?
보험 상담을 하다 보면 자주 듣는 질문이 있습니다.
"병원에서는 대장암이라고 했는데 보험회사는 상피내암이라며 보험금을 적게 준다고 합니다."
실제로 대장 용종 제거 후 조직검사에서 암 진단을 받았음에도 보험회사가 상피내암으로 판단하여 일반 암보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않습니다.
이번에 소개하는 대법원 판례 역시 바로 이러한 분쟁에서 시작되었습니다.
가입자는 대장 용종 제거 후 조직검사를 받았고 병원에서는 C18.9(상세불명의 결장 악성 신생물) 진단을 내렸지만, 보험회사는 점막내암에 해당하므로 상피내암(D01)이라고 주장했습니다.
2. 점막내암과 상피내암, 무엇이 다른가?
이번 사건의 핵심은 점막내암(Intramucosal Carcinoma)을 어떻게 해석할 것인가였습니다.
점막내암은 암세포가 점막 고유층까지 침윤했지만 점막하층까지는 침범하지 않은 상태를 말합니다.
의학계에서는 오랫동안 두 가지 견해가 존재했습니다.
- - 전이 위험이 낮으므로 상피내암으로 보아야 한다는 의견
- - 이미 침윤이 발생한 만큼 악성 신생물(암)로 보아야 한다는 의견
실제로 국내 병리학계에서도 완전히 통일된 기준이 존재하지 않았기 때문에 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 계속 발생했습니다.
3. 대법원이 주목한 것은 질병코드가 아니라 보험약관이었다
대법원은 단순히 의학적 해석만 보지 않았습니다.
보험약관이 암을 어떻게 정의하고 있는지에 주목했습니다.
해당 보험약관은 한국표준질병사인분류(KCD)를 기준으로 암을 판단한다고 규정하고 있었지만, 점막내암을 반드시 상피내암으로 본다는 명확한 내용은 없었습니다.
또한 진단서에는 C18.9 (상세불명의 결장 악성 신생물) 이라는 악성 신생물 코드가 기재되어 있었습니다.
즉, 보험약관상으로도 일반 암으로 해석할 여지가 충분히 존재했던 것입니다.
4. 대법원은 왜 가입자의 손을 들어주었을까?
대법원은 보험약관 해석의 기본 원칙인 '작성자 불이익의 원칙'을 적용했습니다.
보험약관이 여러 의미로 해석될 수 있다면 그 불이익은 약관을 만든 보험회사가 부담해야 한다는 원칙입니다.
대법원은 점막내암을 상피내암으로 볼 수도 있지만, 악성 신생물인 일반 암으로 해석하는 것도 충분히 가능하다고 판단했습니다.
따라서 약관이 명확하지 않은 이상 가입자에게 유리하게 해석해야 하므로 점막내암을 일반 암으로 볼 수 있다고 판시했습니다.
결국 원심판결은 파기되었고 사건은 다시 심리하도록 환송되었습니다.
5. 점막내암 보험금 분쟁에서 꼭 확인해야 할 사항
이번 판례는 점막내암과 상피내암 분쟁에서 매우 중요한 기준이 되고 있습니다.
특히 다음 사항은 반드시 확인해야 합니다.
✔ 진단서 질병코드(C18.9 등 C코드 여부)
✔ 병리조직검사 결과지
✔ 점막고유층 침윤 여부
✔ 가입 당시 보험약관
✔ 상피내암 정의 조항
보험회사가 상피내암이라고 주장하더라도 진단서와 병리보고서, 약관 내용을 종합적으로 검토하면 일반 암으로 인정받을 가능성이 있습니다.
이번 대법원 판례가 보여주는 가장 중요한 메시지는 단 하나입니다.
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